骨質疏鬆症是什麼？
　　骨質疏鬆症是流行病學的重大議題，世界衛生組織認定骨質疏鬆症是全球僅次於冠狀動脈心臟病的重要疾病。依國民健康署的調查顯示，骨質疏鬆症是 65 歲以上老人常見慢性病的第四位。

　　人體骨骼的成分主要是由鈣及磷兩種礦物質所組分；而以構造來區分又可為分為外層的皮質骨（Cortical bone）和內部的海綿骨（Trabecular bone）。骨骼在人體成長過程會不斷發生變化，舊的骨質被移去，由人體新合成的骨質取而代之。在兒童時期，新骨質的合成速度大於舊骨質被移去的速度，因此骨骼的質量及強度均會增加。對於大多數人而言，骨密度在20歲至30歲之間達到高峰。在這個年齡階段，男性的骨質數量通常比女性多。30歲之後，骨骼中的骨質數量通常開始緩慢減少，因為被移去的舊骨質數量超過新合成的骨質數量。

　　骨質疏鬆症為一種全身骨骼慢性疾病，成人自35歲起，隨年齡增加，毎年骨質流失約 0.5～1%，50 歲起流失更快，毎年流失約 1～3%；由於骨質減少，骨骼孔隙變大且疏鬆，導致骨頭脆弱易斷，因而增加骨折風險。

　　因此世界衛生組織（World Health Organization, WHO）於 1994 公佈成年人骨質疏鬆症的定義為『一種因骨量減少或骨密度降低而使骨骼微細結構發生破壞的疾病，惡化的結果將導致骨骼脆弱，並使骨折的危險性明顯增高』。


骨質疏鬆症如何發生
　　骨質疏鬆症主要可分為兩類：原發性骨質疏鬆症及續發性骨質疏鬆症，其中原發性骨質疏鬆症最常見，又可細分為第一型及第二型。

原發性骨質疏鬆症
　第一型骨質疏鬆症又稱停經後骨質疏鬆症：
　　通常在50歲之後開始發生。雌激素減少，會造成蝕骨細胞前驅物（osteoclast precursor）在海綿骨中儲存增加及反應提升，進而造成骨頭的被吸收增加。第一型的骨質疏鬆症在海綿骨組成比例較高的骨頭容易造成骨折，例如椎體壓迫性骨折以及遠端橈骨骨折。

　第二型骨質疏鬆症又稱老年型骨質疏鬆症：
　　和正常的老化過程有關。隨著年齡的增加，影響造骨細胞（osteoblast）的數目及活動減少。成因是老化造成活性維生素Ｄ合成降低，致使胃腸道鈣離子之吸收下降，而使造骨細胞功能下降所致，此類型大多發生在50歲以上的中老年人。第二型的骨質疏鬆症會影響皮質骨及海綿骨，導致易造成股骨頸、脊椎、肱骨、脛骨、髖骨骨折。

續發性骨質疏鬆症
有其特殊病因，是指因疾病引起骨質流失所致，如甲狀腺、副甲狀腺疾病、腎臟疾病、糖尿病、服用類固醇等等；或因生活習慣不良：鈣質攝取不足、少日曬、抽菸、酗酒、咖啡成癮、缺乏運動等所致。


骨質疏鬆症的臨床症狀
　　多數的骨質疏鬆症患者，在初期自身並無感覺明顯臨床症狀，但會因輕微創傷而引發骨折及相關併發症、進一步引起許多症狀及功能障礙。在1993年台灣地區流行病統計調查結果中發現：65 歲以上之台灣城市婦女，19.8％已有一個以上之脊椎體壓迫性骨折；男性則為 12.5％。而在台灣健保資料庫研究分析發現若同時具有慢性疾病包括：糖尿病、風濕性關節炎、腦中風、巴金森氏症、器官移植、癌症、腎臟透析之患者，髖部骨折風險相對增加，其也大幅度的增加骨折後患者死亡的風險比率。


如何診斷骨質疏鬆症
　　骨質疏鬆症的診斷可以依據臨床病史證實為低創傷性骨折（low traumatic fracture），或依據骨密度 T 值（T-score）小於或等於-2.5 來判定。

　　「雙能量 X 光吸光式測定儀（DXA）」是世界衛生組織認可診斷骨質疏鬆症的骨質密度檢測方法，檢測應同時測量「腰椎」及「髖骨」。依據檢測結果換算 T 值（T 值=（骨密檢測值–年輕白種女性骨密平均值） /標準差），來判定骨質疏鬆程度。

　　而哪些人該建議接受骨密度檢查呢？參考美國骨質疏鬆症基金會（National Osteoporosis Foundation, NOF)）2014 指引、2015 年 ISCD 亞太共識、2016 年英國國家骨質疏鬆症指南組（National Osteoporosis Guideline Group, NOGG）以及2016年美國臨床內分泌專家協會（American Association of Clinical Endocrinologists, AACE）目前立場，台灣地區的建議如下：
　(1) 65歲以上的婦女或70歲以上男性。
　(2) 65歲以下且具有危險因子的停經婦女。
　(3) 即將停經並具有臨床骨折高風險因子的婦女，如體重過輕、先前曾經骨折、服用高骨折風險藥物。
　(4) 50至70歲並具有骨折高風險因子的男性。
　(5) 脆弱性骨折者 (指在低衝擊力下就發生骨折)。
　(6) 罹患可能導致低骨量或骨量流失之相關疾病者。
　(7) 所服用藥物和低骨量或骨量流失有相關者。
　(8) 任何被認為需要用藥物治療骨質疏鬆症者。
　(9) 接受治療中，用以監測治療效果者。
　(10) 有骨密度流失證據而可能接受治療者。


預防骨質疏鬆症及非藥物治療
　　防治骨質疏鬆症，應提高巔峰骨量，減少骨質流失，預防跌倒，避免骨折。非藥物治療方面應確切改善日常生活行為，戒煙和戒酒，去除危險因子，增加鈣和維生素D 3 攝取量，從事荷重運動、肌力增強運動和平衡訓練，改善 骨量和體能，並改善居家及公共環境，使用防護設施，防範骨折。以下列出幾點建議：
　• 避免吸煙、減少飲酒量及增加體育活動。
　• 根據年齡，每日攝入足量的鈣。
　• 確保攝入足夠量的維他命D。沒超過70歲時，應從飲食中每日攝取600國際單位維他命D，70歲以上的男性應當每日攝入800國際單位。
　• 定期從事負重運動，使骨骼與肌肉抗拒地心引力運動。負重運動包括步行、慢跑、毬拍運動、爬樓梯、團體運動、舉重以及使用抗阻力機器等。醫生應對患有骨質疏鬆症的人的運動計劃進行評估，以確定是否需要減少高爾夫球、網球或籃球等運動中的扭曲運動及衝擊活動。
　• 與醫生討論已知會導致骨質流失的藥物﹙例如糖皮質激素﹚的使用。
　• 識別及治療任何影響骨骼健康的潛在疾病。

　　其中定期適量運動是防治骨質疏鬆症最有效最基本的方法之一。運動可增加骨密度，增強肌力，改善平衡功能，減少跌倒和骨折，但過量運動反而會有害骨骼健康。運動可分為數種，包括荷重運動、阻抗運動、姿態運動、柔軟度運動(伸展運動)、平衡訓練運動等。荷重運動為當腿部和足部支撐身體時，骨骼和肌肉須對抗重力，此類運動包括步行、慢跑、太極拳、登梯、舞蹈和網球等。肌力增強運動包括重量訓練和其他阻抗性運動。停經前婦女和年輕人以重量訓練、荷重有氧運動、高衝撞的訓練、及阻抗力訓練等較為合適；而停經後婦女和年老者則採用規律運動，可從事一般有氧訓練、阻抗力訓練、及平衡訓練等比較合適，如慢跑、太極拳、運動場上運動和球拍類運動、游泳等。


骨質疏鬆症的藥物治療及提醒
　　對於高骨折風險或已發生骨鬆骨折的患者而言，根據 NOF 與 IOF 的建議，光是非藥物治療是不夠的，應該要積極使用抗骨鬆藥物治療。防治骨鬆及骨折的藥物，依其作用機轉，可分為抗破骨或抗流失類藥物，促造骨或促骨生成類物，以及混合型三類。依目前已發表的臨床試驗結果來看，合併使用藥物，除少數可增加骨密度外(但目前仍缺乏數據證實可有效降低骨折發生率)，其他藥物之合併使用並無加成效果，反而會互相抵制，或是增加副作用之發生率或強度。所以目前各國各種骨鬆防治指引，均不建議併用兩種抗流失劑，或是併用抗流失劑與促造骨劑。抗破骨類藥物包括鈣劑、維生素 D、抑鈣素、雙磷酸鹽類、雌激素受體調節劑、雌激素類、破骨細胞酵素抑制劑，RANKL 單株抗體等，促造骨類以副甲腺素及其活性片段為主，混合型目前只有鍶鹽一種。

　　須注意的是，使用藥物前及追蹤用藥病人時，應明確告知病患，不論任何藥物，治療時間需達一年以上才真正可達到減少骨折之效果，所以不宜太早停藥。另外，在使用造骨類藥物，例如以副甲腺素注射來治療一年至一年半以後，固然可以明顯增加骨密度，但若停止治療，不再使用抗流失藥物，則兩年半以後，原先增加之骨密度幾乎又會流失殆盡。其它像是使用如：雌激素受體調節劑、雌激素、RANKL 單株抗體等，在完全停止治療後，骨量也會有快速流失的情形，使前面的治療成果消失殆盡。所以就像其他慢性病的治療一樣，停經後骨鬆及老年性骨鬆的治療，應需有長期持續性執行規劃。醫師也應告知病人治療之目標在於降低新骨折發生機率，只要不再有新骨折產生，就是成功。

　　值得一提的是以破骨細胞抑制劑長期治療骨質疏鬆症，少部分病人可能有在上、下顎骨產生骨髓炎及骨壞死之風險。此風險有可能用藥三年後發現；臨床症狀表現包括口腔疼痛、腫脹、下唇麻木感、牙齦撕裂傷、化膿、口內外組織相通、牙齒鬆動等，最典型的症狀則是疼痛與骨頭暴露。而預防之計是在藥物治療期間，患者應儘量避免施行牙科侵入性手術，如拔牙或植牙等。若需手術，應盡量在術前停用藥物 3 個月，並等到術後傷口骨癒合才能恢復使用藥物，唯上述建議並不能完全避免顎骨壞死產生之風險。無論使用何種破骨細胞抑制藥物，在藥物治療全程中，患者應保持良好之口腔衛生，建議至少每 6 個月做定期口腔檢查及清除牙結石等口腔照護工作，以減少蛀牙與牙周病的產生，同時維持良好的口腔衛生，監測是否發生顎骨壞死之情形。少部分病人長期服用雙磷酸鹽會在骨質較為脆弱或微骨折（microfracture）形成之處無法自行重塑 （remodeling），導致股骨中段或轉子下方（subtrochanteric）等「非典型」位置骨折。這些病人在骨折前一段時間會在大腿處隱隱作痛，之後產生骨折，在 X 光上則會發現骨頭出現反覆性裂痕、骨痂（callus formation）、及皮質骨增厚之情形。


早期發現與診療
　　早期發現，早期治療是對所有疾病基本概念，治療骨質疏鬆症亦是如此。無論骨質密度是否已達骨質疏鬆或骨質減少的標準，均衡飲食與適度運動皆為預防骨質疏鬆症所必須。若對於骨質疏鬆症的防治仍有疑問者，建議可至醫療院所與相關的醫療人員做進一步的診療。


參考資料：
　1. 2017 台灣成人骨質疏鬆症防治之共識及指引
　2. 美國國家衛生院骨骼疏鬆症及相關骨骼疾病 -國家資源中心