Sinphar Medicine
生命、健康、科技
蕁麻疹
Urticaria
定義及成因
蕁麻疹是非常常見的皮膚疾病，人一生發作盛行率(lifetime prevalence)大約在12~24%，女性較男性常見，男人較孩童常見。蕁麻疹(Urticaria)在臨床上是指反復發作的皮下膨疹(wheal)， 定義下膨疹在24小時內會消除。蕁麻疹的另一個表現是血管水腫，為更深層的皮膚腫脹，合併灼熱感。
致病機轉
在病理上造成蕁麻疹的發炎細胞最主要是肥胖細胞(mast cell)及嗜鹼性細胞(basophil)。這些發炎細胞可能受到免疫抗體的刺激或是其他物理性的刺激，放出組織胺(histamine)或是前列腺素(prostaglandin)。組織胺造成血管的張力反應，因而造成組織腫脹。急性蕁麻疹最主要的機轉是肥胖細胞被免疫球蛋白E(IgE)觸發的急性過敏反應。另一方面，慢性蕁麻疹的機轉IgE所扮演的角色則不多，一大部慢性蕁麻疹病患血清中會有相關抗體，這些病患則有較高的機會罹患某些自體免疫疾病。
非免疫性相關的機轉，也會造成蕁麻疹：例如顯影劑及某些食物，在人體內可以直接的刺激，促使發炎細胞放出組織胺。此外，活性氧類(reactive oxygen species)，這些生物體在代謝中產生的自由基等物質，也在近年來發現可能會給成肥胖細胞嗜放組織胺。除了組織胺，其他體內細胞分泌的前列腺素(prostaglandin)以及補體(complement)，也可以誘發膨疹。與例而言，接觸性蕁麻疹可以是上皮組織受到某些特定物質(如化妝品中的山梨酸)的刺激引發前列腺素的嗜放而產生膨疹。
所以由上述蕁麻疹的機轉可知，一般常用的抗組織胺藥物，並不是對於每個疾病都有效。
分類程度
急性蕁麻疹，定義上膨疹及血管水腫的症狀不超過6週。超過6週，症狀幾乎每天發作的，則是慢性蕁麻疹，可以再分為慢性可誘發性蕁麻疹以及慢性自發蕁麻疹。
* 表一
* 表二：慢性可誘發性蕁麻疹的分類及症狀
可誘發蕁麻疹的特色是指可以每次都被某特定的原因所引發的蕁麻疹。其中的原因常見有感染、藥物、食物、以及心理狀況的因素。有研究指出急性蕁麻疹的誘發因子：上呼吸道感染是最常見的原因(40%)，其此是藥物(9.2%)，食物過敏(0.9%)。各種感染都曾報告過成造成慢性蕁麻疹：細菌、病毒、寄生蟲、黴菌。臨床上病患時常可以將某些特定食物和症狀連結起來，在間歇發作、接觸食物一小時內產生症狀的病患，可以考慮是食物造成的過敏。大約2成的病患接受針刺試驗可以診斷出食物的過敏原(常見如堅果、燕麥、豬肉、牛肉、海鮮、洋芋、蘋果等)。最常見引起慢性可誘發性蕁麻疹的藥物為ACEI以及非類固醇類抗發炎藥(最常見的為metimazole, diclofenac, ibuprofen)。不過在實際狀況，慢性蕁麻疹常找不到原因，超過一半以上的人是問不出確切引發的因子。
診斷
診斷蕁麻疹一般情況下，從問診及臨床症狀評估即能判斷，但是要知道造成蕁麻疹的原因，通常需要進一步的檢查及治療。抽血，或是貼膚測試、皮膚切片…等。急性蕁麻疹是不需要任何實驗室檢查的。而根據美國及歐盟的治療指引，對於找不到原因的慢性蕁麻疹，也是不用做太廣泛的血液檢查，根據詳細問診可以針對相關問題去做檢測，比如針對可誘發性慢性蕁麻疹的特定原因去做誘發檢查即可。
慢性蕁麻疹的病患若是作自體血清皮膚測試(autologous serum skin test)，有若是陽性，代表體內有對抗自己血清的抗體。研究指出這類病患可能有較高的機率有甲狀腺疾患、第一型糖尿病、其他自體免疫性疾病等。慢性蕁麻疹的病患時常很焦慮，想要檢測血液中的過敏原，但研究指出並不建議將過敏原測試做為一線治療，因為這項檢查的結果和臨床實際治療病人的療效並沒有很好的關連，所以不一定要花錢做這項檢查。健保給付項目中，特異過敏原免疫檢驗 (Specific Allergen Test)限確診為氣喘、過敏性鼻炎者或2歲以下有異位性皮膚炎才予給付，因為國際的治療指引都指出慢性蕁麻疹的病患並不需要例行性的做這項檢查。
若是慢性可誘發性蕁麻疹，這類病患則可以找到特定誘發的原因，診斷上則是由詳細的病史詢問以及誘發性檢查來確定。但在做誘發性檢查時需小心會產生全身性症狀，如暈眩、噁心嘔吐、哮喘、以及過敏性休克。
需要進一步作全身的檢查的情況為非典型表現的蕁麻疹，或是病患合併內科狀況時，可以考慮做免疫及內科方面檢查，進一步也可皮膚切片來看是否有血管炎。
治療
在治療方面，若症狀不嚴重，應先以非手術治療為主。但若疼痛已影響生活品質，且保守療法都沒有效果，就必須考慮手術治療。
● 抗組織胺(Antihistamine)
藥物治療上，第二代抗H1組織胺(H1 antihistamine)被視為在安全性上以及效力上最好，所以是第一線治療的選擇。有的病患因較嚴重，可能需要更高劑量的H1抗組織胺，或是要加上其他不同機轉的藥物(如H2抗組織胺或是Leukotriene受器拮抗藥物)。第一代的抗組織胺效果和第二代差不多，但是會造成較嚴重嗜睡的副作用，因此在選擇上會放在較後線的選擇。第二代H1抗組織胺，美國以及歐盟的治療指引都指出可以加到正常劑量到2~4倍，實際上臨床治療病患，若是正常劑量無效，可以過幾天後再加上劑量。劑量加重，可能副作用也更明顯(如嗜睡、口乾、便祕)，但通常3~5天後病人會慢慢可以承受這樣的劑量。
H2抗組織胺(如cimetidine)過去有些報告指出在H1單獨使用無效時，可以合併使用，改善病患症狀。但因為並非有足夠廣泛多的報告，所以證據力不夠強，但實務上使用H2抗組織胺不算太貴，也沒有太多副作用，所以有許多醫師會合併使用。
Doxepin是一三環類抗憂鬱劑，但同時也有H1,H2抗組織胺受器的作用，所以在臨床上可以考慮加上合併使用在一線治療沒有良好效果的病患。
● Leukotriene modifiers(如Zafirlukast, Montelukast)
此類藥物過去很許多隨機分派試驗，但治療慢性蕁麻疹的效果不一致，所以在實證醫學上並無強烈的證據可以推荐使用這類藥物治療蕁麻疹。但是使用上安全，所以在一線傳統治療無效的病患，依然可以作為二線合併使用藥物。
● 口服或針劑類固醇
慢性蕁麻疹在臨床上使用上效果很好，但是應該要用最低劑量、最短時間給予病患。類固醇長期的副作用會造成內分泌下視丘腺體激素的抑制、骨質疏鬆、白內障、青光眼、脂肪肝…等。研究指出若是使用類固醇的量小於每天prednisone 40毫克，或是每日服用類固醇沒超過三周，即可以直接停止，不需要慢慢減量。
● 其它免疫抑制藥物
若臨床上治療遇到很難控制的蕁麻疹，病患時需長期使用到高劑量的類固醇時，可以考慮如環孢靈素，有臨床研究指出環孢靈素可以有效控制慢性蕁麻疹。其他如methotrexate有抗發炎、免疫調節劑，也有報告用於慢性蕁麻疹。
● 生物制劑(Biologics)
近年來還有生物制劑上市，已被核准用於對一線抗組織胺效果不好的慢性蕁麻疹病患。Omalizumab是以免疫球蛋白E為標的的單株抗體，原本是用於治療氣喘病患。目前的研究指出omalizumab對於傳統治療無效的病患，比其他種類的抗發炎、免疫抑制劑有效。
● 其它治療
如皮膚科特有的照光治療，藉由抑制肥胖細胞嗜放組織胺，可以治療蕁麻疹。
預防保健
若是可歸因出過敏原的蕁麻疹，預防暴露在那些過敏原是最主要預防的方法。除了過敏原，情緒壓力也是誘發蕁麻疹的原因，去除身心的壓力也可以預防蕁麻疹的產生。
急性蕁麻疹在六周內會慢慢消退痊癒，統計指出急性蕁麻疹的病患有兩成會反覆發作而成為慢性蕁麻疹，過去的報告病程長短不一，依病患的年齡，不同種類的蕁麻疹有所不同。有報告指出發病後3年，大約3成的病患症狀會消失。在5年的追蹤後，兒童的慢性蕁麻疹有6成會痊癒，而成人則有3成。
結語
蕁麻疹不論急性、慢性，都造成病患極大的不適與焦慮感。只要經過詳細的檢查與就醫，避免過敏原，大部份病患都可以有良好的控制。就算是找不到原因的慢性蕁麻疹，其實在長期的追蹤研究也指出有很大的機會會在幾年內痊癒。治療的選擇非常多，建議患者要能配合醫囑，和醫師充分溝通後，可獲得最大的療效。
參考資料：
1. Urticaria: A comprehensive review: Epidemiology, diagnosis, and work-up Antia C., Baquerizo K., Korman A., Bernstein J.A., Alikhan A. (2018) Journal of the American Academy of Dermatology, 79 (4) , pp. 599-614.
2. Urticaria: A comprehensive review: Treatment of chronic urticaria, special populations, and isease outcomes Antia C., Baquerizo K., Korman A., Alikhan A., Bernstein J.A. (2018) Journal of the American Academy of Dermatology, 79 (4) , pp. 617-633.
蕁麻疹是非常常見的皮膚疾病，人一生發作盛行率(lifetime prevalence)大約在12~24%，女性較男性常見，男人較孩童常見。蕁麻疹(Urticaria)在臨床上是指反復發作的皮下膨疹(wheal)， 定義下膨疹在24小時內會消除。蕁麻疹的另一個表現是血管水腫，為更深層的皮膚腫脹，合併灼熱感。
致病機轉
在病理上造成蕁麻疹的發炎細胞最主要是肥胖細胞(mast cell)及嗜鹼性細胞(basophil)。這些發炎細胞可能受到免疫抗體的刺激或是其他物理性的刺激，放出組織胺(histamine)或是前列腺素(prostaglandin)。組織胺造成血管的張力反應，因而造成組織腫脹。急性蕁麻疹最主要的機轉是肥胖細胞被免疫球蛋白E(IgE)觸發的急性過敏反應。另一方面，慢性蕁麻疹的機轉IgE所扮演的角色則不多，一大部慢性蕁麻疹病患血清中會有相關抗體，這些病患則有較高的機會罹患某些自體免疫疾病。
非免疫性相關的機轉，也會造成蕁麻疹：例如顯影劑及某些食物，在人體內可以直接的刺激，促使發炎細胞放出組織胺。此外，活性氧類(reactive oxygen species)，這些生物體在代謝中產生的自由基等物質，也在近年來發現可能會給成肥胖細胞嗜放組織胺。除了組織胺，其他體內細胞分泌的前列腺素(prostaglandin)以及補體(complement)，也可以誘發膨疹。與例而言，接觸性蕁麻疹可以是上皮組織受到某些特定物質(如化妝品中的山梨酸)的刺激引發前列腺素的嗜放而產生膨疹。
所以由上述蕁麻疹的機轉可知，一般常用的抗組織胺藥物，並不是對於每個疾病都有效。
分類程度
急性蕁麻疹，定義上膨疹及血管水腫的症狀不超過6週。超過6週，症狀幾乎每天發作的，則是慢性蕁麻疹，可以再分為慢性可誘發性蕁麻疹以及慢性自發蕁麻疹。
* 表一
| 急性蕁麻疹 |
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| 慢性蕁麻疹： 症狀幾乎每天發生且超過六周 |
慢性可誘發性蕁麻疹 |
原因如表二 |
| 慢性自發蕁麻疹 |
自發性的膨疹、血管血腫。症狀反覆超過六周，找不到誘發的因子 |
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* 表二：慢性可誘發性蕁麻疹的分類及症狀
| 物理性蕁麻疹 |
劃紋症 |
因皮膚受到張力產生，可能是摩擦、搔抓、刷手流生的膨疹。 |
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| 冷、熱 |
受到溫度變化引起的膨疹，冷因性常常是和水上活動有關。 |
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| 延遲性壓力 |
因皮膚受到壓力而產生，通常是在肩膀或是手、腳負重後6-8小時後產生。 |
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| 日光 |
可見光或是紫外線波長的光都可能引發蕁麻疹。在日照後5-10分鐘後產生疹子。但是在長期輕微日曬的部位(如臉、手背)較不會有日光性蕁麻疹。 |
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| 振動 |
在受到振動刺激的皮膚幾分鐘內會產生癢、腫的症狀。檢查可以用振動機器誘發皮膚疹子。 |
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| 膽鹼性(運動或是泡熱水澡可能引發) |
身體核心溫度上升時產生膨疹、血管血腫或甚至過敏性休克。常見病史可發現病人在運動、情緒壓力升高、辛辣食物、或是身體被動受到環境高溫而引發。 |
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| 其它 |
接觸 |
此類接觸性蕁麻疹常見於特定職業，如醫護人員、餐飲業、美髮師。引起接觸性蕁麻疹的物質有動物、植物、化學物、橡膠、化妝產品。 |
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| 水因性 |
不論任何溫度的水，接觸後就會產生。有可能是因為電解質的不同、或單純因為病患對水分子過敏而產生。此類蕁麻疹需要和冷、熱引起的、或是膽鹼性、或是水因性搔癢症作鑑別診斷。 |
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可誘發蕁麻疹的特色是指可以每次都被某特定的原因所引發的蕁麻疹。其中的原因常見有感染、藥物、食物、以及心理狀況的因素。有研究指出急性蕁麻疹的誘發因子：上呼吸道感染是最常見的原因(40%)，其此是藥物(9.2%)，食物過敏(0.9%)。各種感染都曾報告過成造成慢性蕁麻疹：細菌、病毒、寄生蟲、黴菌。臨床上病患時常可以將某些特定食物和症狀連結起來，在間歇發作、接觸食物一小時內產生症狀的病患，可以考慮是食物造成的過敏。大約2成的病患接受針刺試驗可以診斷出食物的過敏原(常見如堅果、燕麥、豬肉、牛肉、海鮮、洋芋、蘋果等)。最常見引起慢性可誘發性蕁麻疹的藥物為ACEI以及非類固醇類抗發炎藥(最常見的為metimazole, diclofenac, ibuprofen)。不過在實際狀況，慢性蕁麻疹常找不到原因，超過一半以上的人是問不出確切引發的因子。
診斷
診斷蕁麻疹一般情況下，從問診及臨床症狀評估即能判斷，但是要知道造成蕁麻疹的原因，通常需要進一步的檢查及治療。抽血，或是貼膚測試、皮膚切片…等。急性蕁麻疹是不需要任何實驗室檢查的。而根據美國及歐盟的治療指引，對於找不到原因的慢性蕁麻疹，也是不用做太廣泛的血液檢查，根據詳細問診可以針對相關問題去做檢測，比如針對可誘發性慢性蕁麻疹的特定原因去做誘發檢查即可。
慢性蕁麻疹的病患若是作自體血清皮膚測試(autologous serum skin test)，有若是陽性，代表體內有對抗自己血清的抗體。研究指出這類病患可能有較高的機率有甲狀腺疾患、第一型糖尿病、其他自體免疫性疾病等。慢性蕁麻疹的病患時常很焦慮，想要檢測血液中的過敏原，但研究指出並不建議將過敏原測試做為一線治療，因為這項檢查的結果和臨床實際治療病人的療效並沒有很好的關連，所以不一定要花錢做這項檢查。健保給付項目中，特異過敏原免疫檢驗 (Specific Allergen Test)限確診為氣喘、過敏性鼻炎者或2歲以下有異位性皮膚炎才予給付，因為國際的治療指引都指出慢性蕁麻疹的病患並不需要例行性的做這項檢查。
若是慢性可誘發性蕁麻疹，這類病患則可以找到特定誘發的原因，診斷上則是由詳細的病史詢問以及誘發性檢查來確定。但在做誘發性檢查時需小心會產生全身性症狀，如暈眩、噁心嘔吐、哮喘、以及過敏性休克。
需要進一步作全身的檢查的情況為非典型表現的蕁麻疹，或是病患合併內科狀況時，可以考慮做免疫及內科方面檢查，進一步也可皮膚切片來看是否有血管炎。
治療
在治療方面，若症狀不嚴重，應先以非手術治療為主。但若疼痛已影響生活品質，且保守療法都沒有效果，就必須考慮手術治療。
● 抗組織胺(Antihistamine)
藥物治療上，第二代抗H1組織胺(H1 antihistamine)被視為在安全性上以及效力上最好，所以是第一線治療的選擇。有的病患因較嚴重，可能需要更高劑量的H1抗組織胺，或是要加上其他不同機轉的藥物(如H2抗組織胺或是Leukotriene受器拮抗藥物)。第一代的抗組織胺效果和第二代差不多，但是會造成較嚴重嗜睡的副作用，因此在選擇上會放在較後線的選擇。第二代H1抗組織胺，美國以及歐盟的治療指引都指出可以加到正常劑量到2~4倍，實際上臨床治療病患，若是正常劑量無效，可以過幾天後再加上劑量。劑量加重，可能副作用也更明顯(如嗜睡、口乾、便祕)，但通常3~5天後病人會慢慢可以承受這樣的劑量。
H2抗組織胺(如cimetidine)過去有些報告指出在H1單獨使用無效時，可以合併使用，改善病患症狀。但因為並非有足夠廣泛多的報告，所以證據力不夠強，但實務上使用H2抗組織胺不算太貴，也沒有太多副作用，所以有許多醫師會合併使用。
Doxepin是一三環類抗憂鬱劑，但同時也有H1,H2抗組織胺受器的作用，所以在臨床上可以考慮加上合併使用在一線治療沒有良好效果的病患。
● Leukotriene modifiers(如Zafirlukast, Montelukast)
此類藥物過去很許多隨機分派試驗，但治療慢性蕁麻疹的效果不一致，所以在實證醫學上並無強烈的證據可以推荐使用這類藥物治療蕁麻疹。但是使用上安全，所以在一線傳統治療無效的病患，依然可以作為二線合併使用藥物。
● 口服或針劑類固醇
慢性蕁麻疹在臨床上使用上效果很好，但是應該要用最低劑量、最短時間給予病患。類固醇長期的副作用會造成內分泌下視丘腺體激素的抑制、骨質疏鬆、白內障、青光眼、脂肪肝…等。研究指出若是使用類固醇的量小於每天prednisone 40毫克，或是每日服用類固醇沒超過三周，即可以直接停止，不需要慢慢減量。
● 其它免疫抑制藥物
若臨床上治療遇到很難控制的蕁麻疹，病患時需長期使用到高劑量的類固醇時，可以考慮如環孢靈素，有臨床研究指出環孢靈素可以有效控制慢性蕁麻疹。其他如methotrexate有抗發炎、免疫調節劑，也有報告用於慢性蕁麻疹。
● 生物制劑(Biologics)
近年來還有生物制劑上市，已被核准用於對一線抗組織胺效果不好的慢性蕁麻疹病患。Omalizumab是以免疫球蛋白E為標的的單株抗體，原本是用於治療氣喘病患。目前的研究指出omalizumab對於傳統治療無效的病患，比其他種類的抗發炎、免疫抑制劑有效。
● 其它治療
如皮膚科特有的照光治療，藉由抑制肥胖細胞嗜放組織胺，可以治療蕁麻疹。
預防保健
若是可歸因出過敏原的蕁麻疹，預防暴露在那些過敏原是最主要預防的方法。除了過敏原，情緒壓力也是誘發蕁麻疹的原因，去除身心的壓力也可以預防蕁麻疹的產生。
急性蕁麻疹在六周內會慢慢消退痊癒，統計指出急性蕁麻疹的病患有兩成會反覆發作而成為慢性蕁麻疹，過去的報告病程長短不一，依病患的年齡，不同種類的蕁麻疹有所不同。有報告指出發病後3年，大約3成的病患症狀會消失。在5年的追蹤後，兒童的慢性蕁麻疹有6成會痊癒，而成人則有3成。
結語
蕁麻疹不論急性、慢性，都造成病患極大的不適與焦慮感。只要經過詳細的檢查與就醫，避免過敏原，大部份病患都可以有良好的控制。就算是找不到原因的慢性蕁麻疹，其實在長期的追蹤研究也指出有很大的機會會在幾年內痊癒。治療的選擇非常多，建議患者要能配合醫囑，和醫師充分溝通後，可獲得最大的療效。
參考資料：
1. Urticaria: A comprehensive review: Epidemiology, diagnosis, and work-up Antia C., Baquerizo K., Korman A., Bernstein J.A., Alikhan A. (2018) Journal of the American Academy of Dermatology, 79 (4) , pp. 599-614.
2. Urticaria: A comprehensive review: Treatment of chronic urticaria, special populations, and isease outcomes Antia C., Baquerizo K., Korman A., Alikhan A., Bernstein J.A. (2018) Journal of the American Academy of Dermatology, 79 (4) , pp. 617-633.