Sinphar Medicine
生命、健康、科技
泌尿道結石的治療
澄清泌尿外科 林孟嚴醫師
泌尿道結石好發於30~50 歲之間，男性是女性的2-3 倍，有家族史者其罹患率較高。根據世界各地的統計指出，因為年齡、性別、種族及居住地區的不同，大約1至15% 的人終其一生會發生尿路結石的疾患[1]，以亞洲為例，罹患腎結石的人口比例佔了2~5%，南美洲和部分歐洲國家則高達8~15%，在沙烏地阿拉伯更高達20%[2]。除了遺傳因素之外，環境及營養狀態，也扮演很重要的角色。如體態肥胖者[Body MassIndex (BMI) 大於25]、蔬果攝取較少者[3] 及較高社經地位者[4] 都有較高的結石發生率。依據國外的文獻指出，每一萬個人口中就有1.9~19.2 個人因尿路結石而住院治療，以美國為例，每一萬個人就有16.4 個人因此並住院。然而並非每一個人得到結石後都會去接受治療，因為50% 以上的患者其結石可以自行排出[5]，因此真正的發生率會更高。
根據國內的統計資料顯示，國人泌尿道結石的盛行率約9.5%~9.6% [6、7] ，接近每十人就有一人，與其它國家相較，雖低於以色列的24% 和義大利的13%，但卻高於其他許多歐洲國家如英國、荷蘭、奧地利等，和鄰近的日本相比[8] ，更高出8.9 倍。以台灣地區兩千三百萬人來推估，大約有兩百萬人有泌尿道結石的病症，不過只有20% 的患者會出現臨床症狀，如腎絞痛、血尿及尿路感染等。
尿路結石是泌尿系統最常見的疾病之一，不論是國內或國外的研究統計，泌尿外科的門診病患中，超過三分之一以上是因為罹患尿路結石[9]。尿路結石的治療可以分為內科療法及外科療法，以目前的環境而言，大部分是採用外科療法，針對外科治療方面做一些簡單的介紹，無臨床症狀的結石，多數會自動排除，無須給予任何治療[5]。治療與否完全取決於是否有臨床症狀，例如腎絞痛、血尿、尿路感染及尿路阻塞，大概只有10~20% 的結石病患需要醫療上的幫助，其治療方法的選擇則是隨著時代在進步之。1960 年代，對於輸尿管及腎臟結石都是採用傳統手術來進行，到了1970年代中期，經皮腎造口取石術的發展[11、12]，取代了傳統手術，成為治療腎臟及上端輸尿管結石上的主力。1978 年，輸尿管鏡的發明，使得輸尿管結石首次可以在內視鏡直式下套住取出。到了1980 年代初期，體外震波碎石機的問世，隨即在尿路結石的治療領域中，扮演舉足輕重的地位[13]。以下茲就輸尿管及腎臟結石會使用的治療方式作介紹：
輸尿管鏡取石術：
輸尿管鏡取石術主要是針對中、下段的輸尿管結石為主，對於經體外震波碎石術治療失敗或阻塞嚴重之上端輸尿管結石，亦可採用輸尿管鏡的方式來處理。大部分小於5 毫米的結石，在症狀出現一個月內會自行排出，而6毫米以上的結石，有一半以上不會自動排出，而超過8 毫米以上的結石，幾乎不會自動排出[14]。手術的過程中，患者必須在半身或全身麻醉之下，將輸尿管鏡經由尿道、膀胱，進而深入到輸尿管內進行治療。目前使用的輸尿管鏡直徑可以小至約2 毫米，不需要擴張輸尿管開口，便可以很輕鬆的進入輸尿管內，將結石擊碎並取出，或是直接套住取出，對於輸尿管的黏膜不會有很大的傷害。
經皮腎造口碎石術：
經皮腎造口碎石術主要是針對巨大的腎結石、鹿角結石或嵌塞於腎盂輸尿管交接處及上端輸尿管的結石的患者，這類的結石若以體外震波碎石術來治療往往成效不彰，且浪費醫療資源，採用這個方式是最理想的選擇，尤其是對於一個有阻塞且大小在2 公分以上的腎結石，更是最佳首選[15]。
手術是在全身麻醉之下進行，患者採取俯臥或側臥，手術方式基本上分成三個步驟：首先建立一個經由皮膚至腎臟及尿系統的通道，接下來將此一通道擴大至外套管能進入的大小，然後將內視鏡由外套管內伸入腎臟及尿系統，將結石擊碎取出。碎石的工具包括超音波碎石機、氣動式碎石機或雷射碎石機等。因為必須穿過腎臟實質，手術出血是最讓泌尿科醫師煩惱的課題，然而只要正確的選擇造口位置，就可以將這個困擾減至最低[16]。
體外震波碎石術：
傳統的結石治療方式，不論是開刀手術或是內視鏡治療，均屬於侵襲性的治療方式，而體外震波碎石術卻是不需要侵入體內即可將結石擊碎的治療方式，藉由震波發生器的正負極產生震波，經反射及傳導之後集中於體內的結石，將結石崩解成細沙粒狀，隨尿液排出[17]。這項劃時代的科技，在1980 年2月7 日第一次使用在病人身上[18]，由於效果良好，立刻在泌尿科領域掀起浪潮，很快的席捲全世界。根據國外文獻統計，在體外震波碎石機發明的初期的1982 年，機器尚未普及，只有15% 的患者是用且接受這樣的治療，到了1990 年已經高達75% 的結石患者單獨接受這項治療，其它病患可以使用體外震波碎石術來治療，並輔以其它內視鏡治療，如輸尿管鏡及經皮腎造口取石術，以增加其效益。如此一來，只剩下約3% 的病患還需要傳統手術來治療[19]。
當然並非所有結石都可以一次即完成治療，大於2 公分的結石或硬度較硬的結石往往需兩次以上的處置，相對的健保局也針對這項處置也訂定了相當的規範。以目前來說，超過2.5 公分的腎結石或橫徑大於1 公分的輸尿管結石，不建議直接採用這種治療方式，但可以合併其它治療方式，如先施行經皮腎造口取石術或利用輸尿管鏡碎石術先行處理，在輔以體外震波碎石術之治療較為合適。而輸尿管下1/3 段的結石，單純以體外震波碎石術來治療，約只有八成的成功率[15]，因此是否使用單獨體外震波碎石術則見仁見智。
雖然體外震波碎石術是一種安全且有效的治療方式，讓許多病患免於開刀的恐懼與痛苦，相對的也有一些併發症可能會發生，腎臟內或包膜的出血和水腫是最常發生的兩種併發症[12]。一般來說，任何病人只要接受超過150 次的震波衝擊，就會產生血尿，這類的血尿通常可以在24 至72 小時內自然痊癒，但若發生腎臟包膜下出血，往往會在術後產生嚴重的腎絞痛，甚至造成大量出血而必須輸血。此外，感染性的結石在接受治療後，也有可能會造成菌血症或敗血症等併發症的發生。
整體而言，泌尿道結石雖然是一項常見且普通的疾病，但是在治療上卻往往不是一次就能成功，許多患者會因為反覆發作或是治療不完全而深受其苦。預防往往勝於治療，唯有充足的水分與均衡的飲食，才能有助於預防結石的復發。
參考文獻
1. Pearle M.S. & Lotan Y. (2006). Urinary Lithiasis: Etiology,Epidemiology and Pathologenesis. Campbell-WalshUrology 9th edition, p1363~92.
2. Johnson, C.M., Wilson, D.M., Oallon W.M. et al (1979).Renal Stone Epidemiology: A 25-year Study in Rochester,Minnesota. Kidney Int., 16, 624~31.
3. Kim S.C. & Moon Y.T. et al (1998). Prevalence and Risk Factors of Urinary stones in Koreans. J Korean Medical Science. 13(2): 138~46.
4. Strohmaier W.L. (1995). Potential Deleterious Effects of Shock Wave Lithotriptor. Curr. Opin. Urol. 5:198~201.
5. Ahlstrand C. & Tiselius H.G. (1981). Renal Stone Disease in a Swedish District during One Year. Scand J Urol Neph. 140: 391~4.
6. 李瀛輝(1993): 台灣地區中國人尿路結石流行病學之研究，行政院國家科學委員會82 年度醫藥科學專題研究計劃成果摘要集，P.M0671~0672。
7 . L e e , Y. H . , H u a n g , W. C . , Ts a i , J. U . e t a l ( 2 0 0 2 ) .Epidemiological Studies on the Prevalence of Upper Calculi in Taiwan. Urol Int, 68, 172~77.
8. Yoshida O. & Okada Y. (1990). Epidemiology of Urolithiasis in Japan: A Chronological and Geographical Study. Urol Int. 45, 104~11.
9. 李瀛輝、張心湜（1991）：尿路結石的流行病學。尿路結石，九州圖書文物有限公司，P1~7。
10. Schneider H.J. (1979). Epidemiologische Aspekte der Urolithiosis. Urolage; 19:54~61.
11. 馬正平(1991): 尿路內視鏡手術的歷史回顧。泌尿系統內視鏡手術，九州圖書文物有限公司，P1~4。
12. Lingeman J.E., Matlaga B.R. & Evan A.P. (2006). Surgical Management of Upper Urinary Tract Calculi. Campbell- Walsh Urology 9th edition, P1431~1507.
13. Pak C.Y. & Resnick M.I. (1990). Introduction for the Management of Urolithiasis: A Medical and Surgical Reference. W.B. Saunders Company: London, P1~9.
14. 江金培(1991): 輸尿管結石的處置。尿路結石，九州圖書文物有限公司，P103~5。
15. 郭漢崇(1996): 尿路結石的治療選擇。健康世界，246:87~91。
16. 殷約翰(1991): 經皮膚腎臟及輸尿管取石術。尿路結石，九州圖書文物有限公司，P107~112。
17. 徐慧興 (1991): 體外電震波碎石術。尿路結石，九州圖書文物有限公司，P91~97。
18. Brendel W. (1985). History of Shock-Wave Treatment ofRenal Concrements. In: Gravenstein JS (ed). ExtracorporealShock-Wave Lithotripsy for Renal Stone Disease. Boston:Butterworths, P5~7.
19. Holmes S.A.V. & Whitfield H.N. (1991). The CurrentStatus of Lithotripsy. J Urol. 68:337~44.
根據國內的統計資料顯示，國人泌尿道結石的盛行率約9.5%~9.6% [6、7] ，接近每十人就有一人，與其它國家相較，雖低於以色列的24% 和義大利的13%，但卻高於其他許多歐洲國家如英國、荷蘭、奧地利等，和鄰近的日本相比[8] ，更高出8.9 倍。以台灣地區兩千三百萬人來推估，大約有兩百萬人有泌尿道結石的病症，不過只有20% 的患者會出現臨床症狀，如腎絞痛、血尿及尿路感染等。
尿路結石是泌尿系統最常見的疾病之一，不論是國內或國外的研究統計，泌尿外科的門診病患中，超過三分之一以上是因為罹患尿路結石[9]。尿路結石的治療可以分為內科療法及外科療法，以目前的環境而言，大部分是採用外科療法，針對外科治療方面做一些簡單的介紹，無臨床症狀的結石，多數會自動排除，無須給予任何治療[5]。治療與否完全取決於是否有臨床症狀，例如腎絞痛、血尿、尿路感染及尿路阻塞，大概只有10~20% 的結石病患需要醫療上的幫助，其治療方法的選擇則是隨著時代在進步之。1960 年代，對於輸尿管及腎臟結石都是採用傳統手術來進行，到了1970年代中期，經皮腎造口取石術的發展[11、12]，取代了傳統手術，成為治療腎臟及上端輸尿管結石上的主力。1978 年，輸尿管鏡的發明，使得輸尿管結石首次可以在內視鏡直式下套住取出。到了1980 年代初期，體外震波碎石機的問世，隨即在尿路結石的治療領域中，扮演舉足輕重的地位[13]。以下茲就輸尿管及腎臟結石會使用的治療方式作介紹：
輸尿管鏡取石術：
輸尿管鏡取石術主要是針對中、下段的輸尿管結石為主，對於經體外震波碎石術治療失敗或阻塞嚴重之上端輸尿管結石，亦可採用輸尿管鏡的方式來處理。大部分小於5 毫米的結石，在症狀出現一個月內會自行排出，而6毫米以上的結石，有一半以上不會自動排出，而超過8 毫米以上的結石，幾乎不會自動排出[14]。手術的過程中，患者必須在半身或全身麻醉之下，將輸尿管鏡經由尿道、膀胱，進而深入到輸尿管內進行治療。目前使用的輸尿管鏡直徑可以小至約2 毫米，不需要擴張輸尿管開口，便可以很輕鬆的進入輸尿管內，將結石擊碎並取出，或是直接套住取出，對於輸尿管的黏膜不會有很大的傷害。
經皮腎造口碎石術：
經皮腎造口碎石術主要是針對巨大的腎結石、鹿角結石或嵌塞於腎盂輸尿管交接處及上端輸尿管的結石的患者，這類的結石若以體外震波碎石術來治療往往成效不彰，且浪費醫療資源，採用這個方式是最理想的選擇，尤其是對於一個有阻塞且大小在2 公分以上的腎結石，更是最佳首選[15]。
手術是在全身麻醉之下進行，患者採取俯臥或側臥，手術方式基本上分成三個步驟：首先建立一個經由皮膚至腎臟及尿系統的通道，接下來將此一通道擴大至外套管能進入的大小，然後將內視鏡由外套管內伸入腎臟及尿系統，將結石擊碎取出。碎石的工具包括超音波碎石機、氣動式碎石機或雷射碎石機等。因為必須穿過腎臟實質，手術出血是最讓泌尿科醫師煩惱的課題，然而只要正確的選擇造口位置，就可以將這個困擾減至最低[16]。
體外震波碎石術：
傳統的結石治療方式，不論是開刀手術或是內視鏡治療，均屬於侵襲性的治療方式，而體外震波碎石術卻是不需要侵入體內即可將結石擊碎的治療方式，藉由震波發生器的正負極產生震波，經反射及傳導之後集中於體內的結石，將結石崩解成細沙粒狀，隨尿液排出[17]。這項劃時代的科技，在1980 年2月7 日第一次使用在病人身上[18]，由於效果良好，立刻在泌尿科領域掀起浪潮，很快的席捲全世界。根據國外文獻統計，在體外震波碎石機發明的初期的1982 年，機器尚未普及，只有15% 的患者是用且接受這樣的治療，到了1990 年已經高達75% 的結石患者單獨接受這項治療，其它病患可以使用體外震波碎石術來治療，並輔以其它內視鏡治療，如輸尿管鏡及經皮腎造口取石術，以增加其效益。如此一來，只剩下約3% 的病患還需要傳統手術來治療[19]。
當然並非所有結石都可以一次即完成治療，大於2 公分的結石或硬度較硬的結石往往需兩次以上的處置，相對的健保局也針對這項處置也訂定了相當的規範。以目前來說，超過2.5 公分的腎結石或橫徑大於1 公分的輸尿管結石，不建議直接採用這種治療方式，但可以合併其它治療方式，如先施行經皮腎造口取石術或利用輸尿管鏡碎石術先行處理，在輔以體外震波碎石術之治療較為合適。而輸尿管下1/3 段的結石，單純以體外震波碎石術來治療，約只有八成的成功率[15]，因此是否使用單獨體外震波碎石術則見仁見智。
雖然體外震波碎石術是一種安全且有效的治療方式，讓許多病患免於開刀的恐懼與痛苦，相對的也有一些併發症可能會發生，腎臟內或包膜的出血和水腫是最常發生的兩種併發症[12]。一般來說，任何病人只要接受超過150 次的震波衝擊，就會產生血尿，這類的血尿通常可以在24 至72 小時內自然痊癒，但若發生腎臟包膜下出血，往往會在術後產生嚴重的腎絞痛，甚至造成大量出血而必須輸血。此外，感染性的結石在接受治療後，也有可能會造成菌血症或敗血症等併發症的發生。
整體而言，泌尿道結石雖然是一項常見且普通的疾病，但是在治療上卻往往不是一次就能成功，許多患者會因為反覆發作或是治療不完全而深受其苦。預防往往勝於治療，唯有充足的水分與均衡的飲食，才能有助於預防結石的復發。
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9. 李瀛輝、張心湜（1991）：尿路結石的流行病學。尿路結石，九州圖書文物有限公司，P1~7。
10. Schneider H.J. (1979). Epidemiologische Aspekte der Urolithiosis. Urolage; 19:54~61.
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12. Lingeman J.E., Matlaga B.R. & Evan A.P. (2006). Surgical Management of Upper Urinary Tract Calculi. Campbell- Walsh Urology 9th edition, P1431~1507.
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14. 江金培(1991): 輸尿管結石的處置。尿路結石，九州圖書文物有限公司，P103~5。
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16. 殷約翰(1991): 經皮膚腎臟及輸尿管取石術。尿路結石，九州圖書文物有限公司，P107~112。
17. 徐慧興 (1991): 體外電震波碎石術。尿路結石，九州圖書文物有限公司，P91~97。
18. Brendel W. (1985). History of Shock-Wave Treatment ofRenal Concrements. In: Gravenstein JS (ed). ExtracorporealShock-Wave Lithotripsy for Renal Stone Disease. Boston:Butterworths, P5~7.
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